Las directrices de los Gobiernos sobre la restricción
en el consumo de grasas en la dieta y de grasas saturadas para reducir
el colesterol y evitar las enfermedades cardiovasculares, no son
adecuadas para mantener una buena salud según las evidencias que se
deducen de varios estudios independientes, dice la Dra. Mae-Wan Ho.
Graves deficiencias de las nuevas directrices sobre las estatinas, afectando a millones de personas que se encuentran sanas
El mantra de que las grasas saturadas son malas para su salud y que reducen el riesgo de enfermedades cardiovasculares se lleva inculcando en la conciencia de las personas desde hace casi cuatro décadas. Pero las evidencias científicas independientes demuestran lo contrario: mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares. Y la obsesión sobre los niveles de colesterol se ha traducido en una medicación excesiva con estatinas para millones de personas, con más daño que beneficio.
El mantra de que las grasas saturadas son malas para su salud y que reducen el riesgo de enfermedades cardiovasculares se lleva inculcando en la conciencia de las personas desde hace casi cuatro décadas. Pero las evidencias científicas independientes demuestran lo contrario: mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares. Y la obsesión sobre los niveles de colesterol se ha traducido en una medicación excesiva con estatinas para millones de personas, con más daño que beneficio.
La revista British Medical Journal (BMJ) volvió a calentar el debate sobre el consumo de grasas en la dieta y los fármacos utilizados para reducir los niveles de colesterol con varios artículos publicados en octubre de 2013, sobre todo los del cardiólogo Aseem Malhotra, del Hospital Universitario de Croydon, Londres, en el que explicaba por qué las grasas saturadas no son el principal problema (1); y otro de John Abramson, de la Escuela de Medicina de Harvard y tres colegas suyos de Universidades de Canadá y Estados Unidos, en el que se preguntaban si las personas que tienen bajo riesgo de enfermedades cardiovasculares deberían tomar estatinas (2). Los artículos aparecieron en previsión de la publicación de la Nuevas Directrices de NICE, la Agencia de Regulación de Medicamentos del Reino Unido, publicadas en julio de 2014, que recomiendan la administración de estatinas a las personas sanas que tengan un 10% o mayor de riesgo de padecer alguna enfermedad cardiovascular (ECV) en los próximos diez años [3]. Esto supone un cambio espectacular con respecto a las anteriores directrices del año 2006, que recomendaban las estatinas para las personas que ya tenían manifestaciones clínicas de una enfermedad cardiovascular y el riesgo fuese de un 20% o mayor, con riesgo añadido debido a la diabetes, o por encontrarse en grupos étnicos de alto riesgo. Las nuevas directrices aumentan en mucho el número de personas que deberían recibir un tratamiento mediante estatinas, unos 4,5 millones de personas [4] (hace referencia al Reino Unido). Esta decisión se produce poco después de la revisión de las directrices en Estados Unidos, donde recomiendan tratamiento a las personas con un 7,5% o mayor de riesgo en los próximos diez años, lo que ampliaba el número de personas sanas a las que deberían administrarse estatinas en aproximadamente 13 millones.
Pobres evidencias entre enfermedades cardiovasculares, colesterol y grasa en la dieta
La demonización de las grasas saturadas comenzó con el estudio de Ancel Keys realizado en siete países, en el que se establecía una correlación entre las enfermedades cardiovasculares y la concentración total de colesterol, que a veces se correlaciona con la proporción de energía que suministran las grasas saturadas. Sin embargo, Keys excluyó los datos de otros 16 países. Cuando se incluyeron los datos de esos países, la asociación entre las calorías aportadas por las grasas como porcentaje del total de calorías y la muerte por enfermedad degenerativa del corazón, disminuyó en buena medida, resultando más difícil establecer una asociación entre la grasa presente en la dieta y la mortalidad por todas las causas (6).
Sin embargo, se recomendó a las personas reducir el consumo de grasas a un 30% de la energía total consumida y las grasas saturadas al 10%. Se consideraba que la grasa presente en la dieta tiene una gran influencia sobre los riesgos cardiovasculares, sobre todo por la presencia de altas concentraciones de lipoproteínas de baja densidad (LDL) (1). Pero la reducción del colesterol LDL mediante una menor ingesta de grasas saturadas parece que sólo influye en el LDL grande, o patrón A, cuando son las partículas pequeñas y densas, del tipo B, las que responden a la ingesta de hidratos de carbono, que están implicados en las enfermedades cardiovasculares.
Una dieta baja en grasas no es nada bueno para su salud
Recientes estudios prospectivos de cohortes no han apoyado ninguna asociación significativa entre la ingesta de grasas saturadas y mayor riesgo cardiovascular. Es más, muchos estudios han encontrado que las grasas saturadas pueden ejercer funciones de protección.
Un ensayo aleatorio controlado publicado en 2008, mostraba que una dieta baja en carbohidratos suponía mayores mejoras para la salud que una dieta baja en grasas, con el mismo número de calorías [7]. Otros varios ensayos aleatorios publicados entre 2003 y 2007 también mostraron que una dieta baja en carbohidratos reduce el peso y mejora los lípidos más que una dieta baja en grasas. El científico que investiga los riesgos cardiovasculares James Dinicolantoio dijo (8) que los datos sugieren que la actual epidemia mundial de aterosclerosis, enfermedades cardiovasculares, diabetes, obesidad y síndrome metabólico, está impulsada por una dieta alta en carbohidratos/ azúcar en lugar de grasa.
Otro estudio publicado en 2012 mostraba igualmente que una dieta baja en grasas, con una disminución en el consumo energético, daba un patrón lipídico poco saludable y una mayor resistencia a la insulina en comparación con una dieta baja en carbohidratos y una dieta baja en índice glucémico (9).
Como Malhotra indicó, los alimentos a los que se elimina la mayor parte de la grasa tienen menor sabor. Para compensar, la Industria Alimentaria añade más azúcar. Los azúcares añadidos son un posible factor de riesgo para el Síndrome metabólico (hipertensión, disglucemia, aumento de los triglicéridos, baja cantidad de HDL (lípidos de alta densidad), y aumento de la circunferencia de la cintura). Las generaciones anteriores también padecían enfermedades cardiovasculares, pero eran casos aislados. Hoy en día, dos tercios de las personas ingresadas en los hospitales con diagnóstico de infarto agudo de miocardio tienen síndrome metabólico, y el 75% tienen concentraciones de colesterol total completamente normales.
Bajos niveles de colesterol es un factor de riesgo en las enfermedades cardiovasculares y mortalidad no cardíaca; el colesterol alto no es un factor de riesgo
Malhorta llamó la atención sobre varios estudios independientes realizados en adultos sanos, que mostraban que el colesterol total bajo estaba asociado con mayor mortalidad cardiovascular y no cardíaca, lo que indica que el colesterol alto no es un factor de riesgo en las personas sanas.
Entre los estudios prospectivos de cohortes más recientes realizados, se encuentra el llevado a cabo en 12 zonas rurales de Japón, en el que participaron 12334 adultos sanos de entre 40 y 69 años, a los cuales se midió sus valores de colesterol sérico total. Los resultados recogieron la mortalidad por sexos y causas de muerte, con un promedio de tiempo de seguimiento de 11,9 años.
Los resultados mostraron que, en comparación con un nivel de colesterol moderado de 4,14 a 5,15 mmol/L, la razón de riesgo ajustada (HR) de colesterol bajo (< 4,14 mmol/L) fue de 1,49 (intervalo de confianza del 95% (IC) 1,23-1,79) en los hombres, y de 1,50 en las mujeres (IC 95%, 1,10 a 2,4). El colesterol alto (≥6.21 mmol / L) no aparecía como un factor de riesgo. La asociación no varió en los análisis que excluyeron las muertes por enfermedad hepática. La HR multivariante ajustada e IC del grupo con menores niveles de colesterol mostraba mayor riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico, insuficiencia cardíaca ( excepto el infarto de miocardio) y mortalidad por cáncer, que en el grupo de niveles moderados de colesterol, en lo que se refiere a las causas de mortalidad. Actualmente se recomiendan unos niveles normales de colesterol <5 mmol/l en Estados Unidos y Reino Unido.
Metaanálisis de los ensayos aleatorios controlados de la grasa presente en la dieta
Las directrices dietéticas nacionales se aprobaron por primera en 1997 en Estados Unidos, y en 1983 en el Reino Unido, con el objetivo de reducir la enfermedad coronaria (EAC) mediante la reducción de la cantidad de grasas ingeridas. Pero nunca llegó a realizarse un análisis de las evidencias científicas para hacer esas recomendaciones. Un nuevo estudio examina los resultados de los ensayos aleatorios controlados (ECA) a disposición de las Agencias de Regulación de Estados Unidos y el Reino Unido, en sus respectivos puntos de implementación. Del equipo dirigido por Zoë Harcombe, de la Universidad del Oeste de Escocia, Hamilton realizó una revisión sistemática y un metaanálisis de los ensayos aleatorios controlados publicados con anterioridad a 1983, sobre la relación entre la grasa presente en la dieta, el colesterol sérico y la aparición de enfermedades del corazón. En total participaron 2467 hombres en 6 ensayos dietéticos que consistían en 5 estudios de prevención secundaria y uno que incluía a participantes sanos.
Se produjeron 370 muertes por diferentes causas en los grupos de intervención y de control. El riesgo relativo (RR) del meta-análisis fue de 0,996 (IC 0,865-1,147). Se contabilizaron 207 y 216 muertes por enfermedades del corazón en los grupos de intervención y de control, respectivamente, siendo el RR de 0,989 (IC del 95%: 0,784 a 1,247). No se observaron diferencias significativas en la mortalidad por diferentes causas o por enfermedades del corazón entre los grupos de intervención y de control.
Los niveles medios de colesterol en el suero disminuyeron en todos los grupos, el de control y el de intervención. La media estandarizada combinada de los seis ensayos fue de -12,6%+ 6,7% para los grupos de intervención y de -6,5%+ 5,1% para los grupos de control. Aunque es significativamente mayor en los grupos de intervención, eso no se tradujo en diferencias significativas en la mortalidad por enfermedades del corazón, o por diferentes causas.
Los autores llegaron a la siguiente conclusión [11. pág. 6] :
"Es opinión generalizada que la reducción del colesterol es saludable de por sí. Los estudios aleatorios controlados no encontraron ninguna relación entre la ingesta de grasas en la dieta y las muertes por enfermedades del corazón o por otras causas, a pesar de la significativa reducción de los niveles de colesterol en los grupos de intervención y de control. Esto minimiza el papel de los niveles de colesterol presente en el suero como intermediario para el desarrollo de enfermedades del corazón y contraviene la teoría de que la reducción de grasa en la dieta, y de grasa saturada en particular, favorece una reducción de las enfermedades del corazón... La presente revisión concluye que las directrices dietéticas no es que necesiten de una revisión, sino que no debieran haberse aprobado".¿Sustitución de las grasas saturadas por grasas poliinsaturadas?
¿Qué ocurre con la sustitución de las grasas saturadas por grasas poliinsaturadas? Los estudios aleatorios controlados de los ácidos grasos poliinsaturados omega 3 y omega 6 (véase el recuadro) y un meta-análisis de los resultados de la presencia de la enfermedad cardíaca coronaria, se ha considerado prueba decisiva para recomendar un consumo de por lo menos de un 5% a un 10% de energía en forma de ácidos grasos poliinsaturados omega 3 y omega 6 por parte de la Asociación Estadounidense del Corazón. Pero las conclusiones de los meta-análisis han sido criticados porque se han omitido aquellos ensayos que resultaron desfavorables, la inclusión de estudios con un pobre diseño y la presencia de varios factores de confusión, al no distinguir entre los ensayos que incrementaron de forma selectiva los ácidos grasos omega 6 de los que aumentaron sustancialmente los ácidos grasos omega 3, y al no reconocer que los ácidos grasos omega 3 y omega 6 sustituyeron a grandes cantidades de ácidos grasos trans (AGT), generalmente reconocidos por provocar problemas de salud, además de ácidos grasos saturados (AGS).
Un equipo dirigido por Christopher Ramsden, del Instituto Nacional de Salud de Bethesda, Maryland, Estados Unidos, procedió a realizar un meta-análisis de los ensayos aleatorios controlados con intervenciones dietéticas con ácidos grasos poliinsaturados omega 3 y omega 6 (12). Se tuvieron en cuenta nueve ensayos proceden de la literatura y revisiones presentes en los registros públicos, incluyendo uno que no apareció en los metaanálisis anteriores. Se excluyeron dos ensayos porque los pacientes no fueron asignados al azar como pacientes individuales. Los siete estudios aleatorios controlados con 8 grupos de datos, haciendo un total de 11275 personas, se incluyeron en el análisis principal.
Para el infarto de miocardio no mortal (IM) y muerte por enfermedad cardíaca coronaria, la reducción de riesgo combinado por el consumo de ácidos grasos poliinsaturados omega 3 y 6 fue del 22% (riesgo relativo (RR) 0,78; IC 0,65 a 0,93) en comparación a un aumento del riesgo del 13% para el consumo de una dieta específica con ácidos grasos poliinsaturados omega 6 (RR 1,13; IC 0,84 a 1,53). El ensayo aleatorio controlado en el que se sustituyeron los ácidos grasos poliinsaturados omega 6 por ácidos grasos trans y ácidos grasos saturados sin que se aumentase simultáneamente los ácidos grasos poliinsaturados omega 3, se observó un mayor riesgo de muerte con significación estadística: RR 1,16; IC 0,95 a 1,42. Los autores llegaron a la conclusión (12) de que recomendar un aumento en el consumo de ácidos grasos poliinsaturados omega 6 es poco probable que tenga los beneficios que se dicen, y por el contrario puede aumentar el riesgo de enfermedades del corazón y mortalidad.
Ácidos grasos poliinsaturados omega 3 y omega 6
Un ácido graso en un ácido carboxílico con una cadena hidrocarbonada larga que puede estar saturada ( sin dobles enlaces entre las moléculas de carbono de la cadena) o bien insaturada con uno o más dobles enlaces entre las moléculas de carbono de la cadena. Los ácidos grasos poliinsaturados tienen más de un doble enlace en la cadena. Los ácidos grasos poliinsaturados omega 3 y omega 6 hacen referencia a la posición del último doble enlace en la cadena (ver figura).
a
El grupo de intervención (n=221) terminó con mayores tasas de mortalidad que el grupo de control (n=237). La mortalidad por todas las causas fue del 17,6% frente al 11,8%, HR 1,62 (IC 1,00-2,64); la mortalidad por enfermedad cardiovascular fue del 17,2% frente al 11%, HR 1,7 (IC 1.03-2.8); la mortalidad por enfermedad cardíaca coronaria fue del 16,3% frente al 10,1 %, HR (,74 (IC 1,04-2,92).
Si incluimos los datos recuperados de un meta-análisis actualizado de los estudios llevados a cabo con el ácido linoleico, no se observaron tendencias significativas de un mayor riesgo de muerte por enfermedad cardíaca coronaria (HR 1,33 IC 0,99-1,79); P = 0,06) y enfermedad cardiovascular (HR 1,27 CI 0,98-1,65); P = 0,07).
Conclusión
Las actuales directrices de los Gobiernos sobre las dietas bajas en grasa no están apoyadas por evidencias de los ensayos aleatorios controlados. En primer lugar, no existe una asociación entre la enfermedad cardíaca, colesterol en la sangre y la grasa en la dieta; un meta-análisis de los ensayos aleatorios controlados realizado en el momento en el que aparecieron las primeras directrices, confirmó que no había ninguna relación entre la ingesta de grasas en la dieta y las muertes por enfermedades del corazón o por otras causas, a pesar de la reducción significativa de los niveles de colesterol en los grupos de intervención y de control. En segundo lugar, las dietas bajas en grasa ( de acuerdo con las directrices gubernamentales) son perjudiciales para la salud en comparación con una dieta baja en carbohidratos, dietas bajas en índice glucémico, con un mismo contenido calórico. En tercer lugar, los estudios independientes han mostrado que unos bajos niveles de colesterol es un factor de riesgo significativo de muerte por enfermedad cardiovascular y no cardíaca en individuos sanos, y sin el embargo unos niveles altos de colesterol no lo es. Por último, aumentar específicamente el consumo de ácidos grasos poliinsaturados omega 6 aumenta el riesgo de enfermedades del corazón y muerte.
En vista de estas evidencias que muestran una falta de asociación entre enfermedad cardíaca, colesterol y grasa en la dieta, se medica de forma masiva a personas sanas con estatinas para reducir el colesterol, lo que se ha traducido en más daño que bien.
Dra. Mae-Wan Ho
ISIS/noticias de abajo
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